肝癌的健康教育一、 疾病概念肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,而且是恶性肿瘤中恶性程度很高的一种,位居我国第二的癌症“杀手”,常见于中年男性。因其恶性度高、病情进展快,病人早期一般没什么不适,一旦出现症状就诊,往往已属晚期。故治疗难度大、疗效差,一般发病后生存时间仅6个月,人称“癌中之王”二、 病因及发病机理多认为与多种因素综合作用有关,今年来研究着手于乙型、丙型肝炎病毒,黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。1、病毒性肝炎 临床上原发性肝癌者约三分之一有慢性肝炎史。2、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高,肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后(坏死后)肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生,即通过肝细胞破坏—增生—异型增生而致癌变。3、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明,换曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。4、其它化学致癌因素 动物实验证明,一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。5、寄生虫感染 中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管,刺激胆管上皮细胞增生,有的可发生癌变,成为胆管细胞癌。6、其它致病因素 遗传因素 肝癌有时可出现家族聚集现象,多系共同生活并与血缘关系。微量元素、微量元素铜、锌,和肝癌的关系值得注意。三、临床表现1、亚临床肝癌按肝癌的发展可分为:①亚临床前期,指患者无症状与体征,临床难以发现。②亚临床期,患者仍无症状与体征,瘤体约3~5厘米。③一旦出现肝癌临床表现,已至中期,此时病情发展很快,不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现,中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时,瘤体直径已达10厘米左右,难以治愈。2、中晚期的临床表现①肝区疼痛 右上腹疼痛最为常见,为本病的重要症状,疼痛为持续性或间歇性,多呈钝痛或胀痛,随着病情发展疼痛加剧而难以忍受;②肝脏肿大;③血管杂音;④门静脉高压征象 肝癌多伴有肝硬化,故常有门脉高压的表现,腹水为晚期表现;⑤黄疸 常在晚期出现,多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致;⑥恶性肿瘤的全身表现 患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等;⑦伴癌综合症 部分患者表现为1)低血糖症2)红细胞增多症3)高钙血症4)其它:尚可出现肝卟啉征;异常纤维蛋白原血症;血小板增多症;高脂血症等;⑧转移灶症状 如发生肺、骨、脑、胸腔转移,可产生相应症状。四、保健指导1、适当休息;2、调解饮食,加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食,少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品,在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单、双糖类,以增加肝糖原储备。注意补充酵母、B族维生素。忌酒精和一切辛辣及刺激性食品,如芹菜、韭菜、红薯、汽水等;3、按时应用抗癌、护肝药;4、定期随诊复查,了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果,获注意观察有无肝癌的转移;5、患者应增强战胜疾病的信心,配合医生的治疗可以增加治疗效果。
(附8例报告) 吴金术 易为民 汪新天 尹新民【摘要】 目的 探讨医源性总胆管远段损伤的原因及诊断和治疗的措施。方法 对过去11年中收治的总胆管探查致总胆管远段损伤8例病人进行回顾性分析。结果 医源性总胆管远段损伤的原因主要与显露不好、操作不当有关,术中表现主要是注水试验阳性,胆道扩张器头异位于十二指肠腔外,胆道镜发现胆总管远段破口。术后表现主要是右上腹痛、腰背部抬举痛及上述三者之一。治疗 主要作Oddi括约肌切开成形、长臂T管支撑。结论 胆总管远段损伤的及时诊断,正确地作Oddi括约肌切开成形可获得较好效果。【关键词】 胆道损伤; 手术技术Reasons for iatrogenic trauma in end part of common bile duct and experience in its diagnosis and treat-ment: a report of8casesWUJinshu, YI Weimin, WANG Xintian, et al. Department ofHepatobil-iary Surgery, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha410002, P. R. China【Abstract】 Objective To investigate the reasons for iatrogenic trauma in the end part of common bile duct and summarize experience in its diagnosis and treatment.Methods A retrospective study was conducted on the clinical data of 8 patients with iatrogenic trauma in the end part of common bile duct caused by exploration of the common bile duct during the past 11 years in our hospital.Results Iatrogenic trauma in the end part of common bile duct was caused by bad exposure and wrong operation. The major findings in the operations were: 1) positive test of irrigating water;2) head of the bile duct explorer being out of the duodenum;3) the split in the end part of the common bile duct being found by the bile duct glass. The postoperative findings were pains in the right upper abdomen, the waist and back or lifting pains. The major surgical procedures were Oddi’s sphincter incision and shaping and long limb T-tube supporting.Conclusions For iatrogenic trauma in the end part of common bile duct, timely diagnosis andright Oddi’s sphincter incision and shaping can result in good results.【Key words】 Biliary tract injuries; Operative technique作者单位:410002 长沙市,湖南省人民医院肝胆外科 医源性总胆管远段损伤一旦发生,常致灾难性结局。1991年2月至2001年4月,我科收治医源性总胆管远段损伤8例,均治愈出院,平均随访3·02年,效果良好。现就其诊治问题谈谈我们的体会。 临床资料 1.一般资料:1990年2月至2001年4月,我科收治医源性胆管损伤136例,其中总胆管远段损伤8例,占全组的5·9%(8/136)。本组女性5例,男性3例,平均年龄45·8岁(35~60岁)。肥胖体型7例,全麻3例,连续硬膜外麻醉5例。右肋缘下小切口3例,经腹直肌小切口5例。全组均诊断为总胆管结石,作总胆管切开探查术。其中4例合并右肝萎缩。全组均因使用金属胆道探查器时,致总胆管远端穿通伤。总胆管直径平均9 mm(7~15 mm)。3例在本院手术中及时发现。另5例于总胆管探查术后平均11·4 d(4~27 d)由外院转入。3例术中及时发现者,术中的主要表现有:注水试验阳性(3/3),即用牛角式灌洗器梗阻胆管,向胆管远段注水时,发现十二指肠降部的腹膜溢液,水肿或出现水泡;胆道探查发现胆道扩张器异位于十二指肠腔外(3/3);纤维胆道镜发现胆管壁破口(3/3);拔出胆扩后胆管出血(2/3)。5例术后病人再入院时临床表现主要有:右上腹持续性疼痛(5/5);右腰背部抬举痛(5/5);经总胆管T管造影见造影剂溢出十二指肠腔外(4/5);CT见十二指肠降部周围积液、积气,胰头肿大(4/5);右上腹局限性腹膜炎(4/5);白细胞升高,中性粒细胞升高(4/5);发热(2/5);黄疸(2/5);腹腔穿刺获胆汁(2/5);腹腔液淀粉酶大于正常值10倍(2/5);腹胀(1/5)。再手术时术中表现与上述3例的特点相同,其不同点是腹腔炎症、水肿,大网膜及肠壁被胆汁染色。其中1例病人肝下间隙积聚血块约1000ml。总胆管远段穿通伤的部位,7例在总胆管右后壁,另1例在总胆管前壁。 2.治疗方法:全组病人作Oddi括约肌成形长臂T管支撑,胃造瘘术。术后禁食2周,予输液,运用肠外营养(TPN)配合5-Fu、生长抑素(善宁、施他林)、生长激素(思真)及抗生素等药物治疗。 3.手术处理技术:延长切口,右膈下填塞盐水纱布垫,推出右肝。游离、托出十二指肠和胰头。向右后侧壁延长总胆管切口至胰腺上缘。纵形切开十二指肠降部,以金属胆扩顶出十二指肠乳头,用“边切、边缝、边扎、边牵”〔1〕技术切开乳头。经总胆管放入T管,一侧横臂放入十二指肠。向左前方翻转十二指肠和胰头,直视下修补总胆管破口。先后间断关闭总胆管和十二指肠切口,作胃造瘘。水平位引出T管直臂及腹腔引流管。再手术者,以大量生理盐水和1/10络合碘液冲洗清洁腹腔,游离十二指肠、胰头的创面以热盐水、50%葡萄糖水湿敷。依前法作Oddi括约肌成形、长臂T管支撑,作胃造瘘,减张缝合腹壁切口。 结 果 8例术后平均住院65 d(28~90 d),带T管出院,7例手术后9个月来院拔管。术后主要并发症为切口脂肪液化(3例),出血性胃炎4例,胰瘘2例,均经内科药物处理治愈。全组平均随访3·02年(2个月至10年),1例常发“胆管炎”、“慢性胰腺炎”,易于药物控制,余7例效果良好。 讨 论 医源性胆管损伤是肝胆外科永久的议题〔2〕,为防治医源性胆管损伤,不少医家作了大量的工作〔3~10〕。医源性胆管损伤可以发生在肝内胆管,肝总管和总胆管上段及远段〔2〕。临床上绝大多数因胆囊切除发生在肝总管和胆总管上段,而很少报道总胆管探查致总胆管远段损伤。其发生率约占胆道损伤的13%(8/61)〔3〕,其中7例为胃次全手术所致。本组的发生率为5·9%(8/136),均为总胆管探查所致。 1.总胆管探查致总胆管远段损伤的诊断:总胆管探查致总胆管远段损伤术中和术后的临床表现不一,诊断的手段也不一样。术中诊断主要有三点:①总胆管远段注水试验阳性;②胆道扩张器头异位于十二指肠腔外;③纤维胆道镜见总胆管远段破口。上述三点中,出现任何一点均可确诊。本组术中发现的3例,均出现上述特点。 术后总胆管远段损伤的诊断主要依据以下几点:①持续右上腹痛(5/5);②右腰背部抬举痛(5/5);③T管造影出现造影剂溢出十二指肠腔外(4/5);④CT示十二指肠周围积液、积气(4/5);⑤再手术时显示十二指肠降部的腹膜胆汁积聚,溢液,并具有总胆管探查术中胆总管远段损伤的3种特点。由于广谱抗生素的使用以及伤后就诊的时间不一,致使总胆管远段损伤后的临床表现多种多样。1例胆总管远段损伤后,使用了泰能、先锋必、口替硝唑等多种抗生素,病人主要表现为进行性腹胀,右上腹痛较轻,不发热,腹膜炎体征不明显。再手术时腹膜腔被胆汁染成绿色,积聚胆汁量达2800 ml。另1例主要表现为腹膜腔积血,这与胆漏、胰漏同时存在,胰酶激活使网膜血管消化、破裂有关。总胆管探查致总胆管远段损伤的部位多数在总胆管远段的右后壁,本组占7例,与胆道扩张器强行循总胆管方向插入有关。 2.总胆管探查致总胆管远段损伤的原因:损伤的原因是多方面的,据本组所见情况与以下因素相关:①肥胖(7/8);②麻醉不满意,腹壁肌松不好(5/8);③切口不当(8/8);④右肝萎缩,总胆管移位,深在(4/8);⑤缺乏总胆管探查术的经验,盲目自信(8/8);⑥手术操作粗暴,用金属胆扩强行通过Oddi括约肌(8/8);⑦无纤维胆道镜。除以上因素外,文献报道胆总管远段的损伤还与以下因素有关:①胆管壁炎症、水肿、壁脆;②胆管壁远段变异,如憩室;③壶腹部低分化恶性肿瘤。 3.手术技术及辅助内科治疗 (1)手术技术:①认真负责、仔细查询病史,作体格检查,选择适当的切口和良好的麻醉。②游离、托出十二指肠和胰头,使术野变浅,向总胆管右后延长切口,方便术中胆扩顺向插入,顶出十二指肠乳头,以利作Oddi括约肌切开。③用“边切、边缝、边扎、边牵”技术切开Oddi括约肌,可减少术中出血,并防止术后十二指肠乳头出血。④经总胆管放置T管,长横臂【1〕经Oddi括约肌进入十二指肠,长臂不作侧孔,其作用在于:支撑,防止Oddi括约肌狭窄;胆道及十二指肠腔双重减压、引流;堵塞瘘口。⑤直视下用无损伤线修补瘘口。⑥污染、感染的腹膜腔及右腹膜后间隙应用大量生理盐水、1/10络合碘液冲洗。热盐水垫湿敷术野创面有利于止血。50%葡萄糖液纱布垫湿敷肠管、剥离面有利于消肿。⑦生物胶喷洒修补的胆管瘘口及总胆管和十二指肠切口,有防瘘的作用。(2)辅助治疗:总胆管远段损伤,易产生的并发症是胰腺炎,腹膜后及腹膜腔的感染及胆漏。其辅助治疗应着重以下几个方面〔11〕:①禁食,营养支持治疗,正确及时使用TPN、TEN(肠内营养);②使用生长激素和生长抑素。目前常用的是思真、善宁、施他林。本组8例均使用思真、施他林〔12〕;③正确使用抗生素,防止二重感染〔13〕。 参 考 文 献1吴金术,主编.临床胆石病学.长沙:湖南科技出版社,1998.609-610,434-435,596-604.2黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题.中华普通外科杂志,2001,16:371.3刘永雄,周永碧,蔡志军,等.损伤性胆管狭窄的外科治疗.普外临床,1986,1:234-246.4夏亮芳.医源性胆道损伤的预防和治疗.普外临床,1993,8:201-204.5何放东,熊剑平,李庆怀,等.医源性胆管损伤多次手术原因分析及防治对策.中华肝胆外科杂志,1999,5:348-350.6吴金术,刘初平,蒋波,等.医源性胆道损伤的手术处理错误与纠正.中华肝胆外科杂志,1999,5:365-366.7李灼日,吴金术,杨尽晖,等.胆道手术损伤后期的再手术处理.肝胆外科杂志,1999,5:257-258.8曾昭著.医源性疾病的防范.中国医师杂志,2001,3:325-326.9曹金锋,周新平.非胆囊切除所致医源性胆管损伤.中国实用外科杂志,1999,19:455-458.10龚建平,韩检.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及其预防措施(附39238例分析).普外基础与临床杂志,1997,4:363-364.11袁祖荣.急性胰腺炎外科治疗.中华肝胆外科杂志,2001,7:161-162.12王成友,张宗耀.应重视急性胰腺炎的非手术治疗.中华肝胆外科杂志,1999,5:323-324.13杨春明.预防性抗生素对急性重症胰腺炎的作用.中华肝胆外科杂志,1999,5:324-325.(收稿日期:2001-08-13 修回:2001-09-24) 评论:医源性胆总管远端损伤不常见,但应倍加注意预防。这种情况主要见于胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和(或)胆总管扩约肌狭窄进行手术探查的病例,每因操作不当,用力过猛或知难不退,致管壁穿破,腹膜后假道形成,极易导致严重并发症,如血肿、胆汁外漏、感染化脓,若诊断延误,处理不及时,随着渗漏和感染的加重,可形成腹膜后蜂窝织炎、寒战、败血症,病人表现腹痛、腹胀、腰背疼痛、高热、全身消耗、感染随右腰大肌走形发展,脓血积聚于右髂凹,形成转移性脓肿。病势凶险,处理十分困难和被动。 胆总管下段良性梗阻性病变正确的术中探查要点包括:①术者左手食指和中指经小网膜孔伸入肝十二指肠后方,左拇指在肝十二指肠前方由上而下对合扪诊肝外胆管的全程,弄清有否结石及胰后段胆管、特别注意壶腹部及其周围的情况和置入胆管下段器械所处的位置和关系,从中得到初步印象。②器材的探查先以有韧性的一套导尿管进行,由细F8到粗至F14~F16能通过临床上即为生理性宽度。这样不仅能探明情况,而当结石阻塞胆管后,尿管尖端无从通过,不会出现假像也避免损伤。③F14尿管不能进入十二指肠,临床上即判定为轻度狭窄,F12不能通过为中度狭窄,前者可予扩张,后者扩张时危险性增加,一为损伤、撕裂,一为在其旁造成假道,后果严重。④金属扩张器扩张时应在手指前后扪诊的保护下,由细到粗,若为乳头括约肌狭窄(膜样)时较易通过,并易扩张;若为胆管下端括约肌狭窄时,若浅短环形扩张,较易完成,若长度较大,应细心、耐心,勿施暴力,结合术前发作时有否黄疸及相关影像学资料综合判断,再作处理。⑤术前的胆道影像学检查以MRCP、PTC为佳,ERCP兼具诊断与治疗(EST)功能,已较经十二指肠Oddi括约肌切开为常用,但亦有导管性急性胰腺炎及严重时的切开后出血及向腹膜后穿透的并发症。 本文介绍了有关处理的经验,关键在于预防以及伤后的早发现、及时处理。①恢复胆流的生理通道,切开胆管下端括约肌并支撑;②游离十二指肠降部及胰头,清理腹膜后病灶,冲洗,充分有效地引流;③有力的抗感染措施和全身支持;④表现髂窝脓肿者应同时切开引流。解放军总医院 刘永雄2002年1月29日·474·中华肝胆外科杂志2002年8月第8卷第8期 Chin J Hepatobiliary Surg, Aug 2002, Vol.8, No.8
胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的原因和处理易为民 蒋波 吴金术湖南省人民医院肝胆外科 长沙 410005[摘要] [目的]探讨胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的原因和处理方法。 [方法]回顾性分析近20年间我科收治的因胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的54例患者的临床资料。 [结果] 既往手术后发生吻合口狭窄的主要原因有:手术时机不当28例;手术技术缺陷20例;手术方式欠妥6例。经过再次施行胆管空肠端—侧吻合的肝胆管盆式胆肠Roux-en-Y内引流术,获得了较好的疗效。[结论]严格地遵循手术时机,合理地选择手术方式,精益求精地做好手术操作是胆肠吻合口狭窄修复手术成功的关键。[关键词] 胆道损伤;胆肠内引流术;吻合口狭窄The causes and management of anastomoticstoma stenosis after hepaticojejunostomy in bile duct injury patients.YI Wei-min, JIANG Bo, WU Jin-shu. Department of HepatobiliarySurgery, Hunan Provincial People′s Hospital, Changsha410005, China[Abstract] ObjectiveTo discussthe causes and treatment methods of anastomotic stoma stenosis afterhepaticojejunostomy in bile duct injury patients. Methods The clinical data of 54 cases in recent 20years were retrospectively analysed. Results The cardinal causes ofanastomotic stoma stenosis after hepaticojejunostomy including: operatingopportunity inadequacy in 28 patients; operating technique defect in 20patients; operation program deficiency in 6 patients. All of the patients wereadministered hepaticojejunostomy with “hepaticocholangio-basin” by bile ductand jejunum end-to-side anastomosed. The effectiveness of operation waswell. Conclusions The success ofoperation depended on following operating opportunity strictly, selectingoperation program rationally, performing the operation carefully.[Key words] Bileduct injury; Hepaticojejunostomy; Stenosis after hepaticojejunostomy胆道损伤发生后,胆肠内引流术是常用的修复术式之一,但有部分患者在术后又发生吻合口狭窄,需再次进行手术治疗,处理较为棘手,是胆道外科的难点之一。从1990年1月至2010年10月,我科收治因胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄患者54例,均施行了采用了胆管空肠端—侧吻合的肝胆管盆式胆肠Roux-en-Y内引流术[1],取得了较好的疗效。本文对发生吻合口狭窄的原因和处理方法进行分析。1.资料与方法1.1 一般资料:本组54例患者中,男18例,女36例;年龄5~68岁,平均45.8±16.2岁。导致胆道损伤的原因:医源性48例,占88.9%;外伤性6例,占11.1%。本组患者在胆道损伤发生后,均经历过一次或多次胆道修复手术,其中1次者22例,2次者18例,3次及以上者14例,最多的一例曾行8次手术。本次入院前患者表现为反复的腹痛、畏寒发热、黄疸,合并胆汁性肝硬化、脾大或脾功能亢进、门脉高压症者20例。既往手术后发生吻合口狭窄的主要原因有:手术时机不当28例;手术技术缺陷20例;手术方式欠妥6例。1.2 术前准备:患者入院后行常规检查,重点是肝、肾等重要脏器功能和胆道影像学检查。通过B超、CT、磁共振胆道水成像(MRCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等方法,获得较为清晰的胆道影像。予护肝、营养支持等处理改善患者的全身状况,小量多次输血纠正贫血,输注蛋白制剂纠正低蛋白血症,有胆管炎表现者予抗感染治疗。1.3 手术处理:本组患者均采用全麻,根据患者既往手术切口情况选择上腹部“反L形”或“屋顶式”、“奔驰式”切口,充分显露手术野。彻底游离肝下间隙,循原桥袢空肠或胆道引流管寻找胆肠吻合口,切开吻合口的空肠侧,寻找左、右肝管的开口,将左、右肝管切开、拼合、整形,形成较为宽大的“肝胆管盆”[2],检查桥袢空肠血运良好,使吻合口无扭曲、张力适当,用5-0的优质无损伤血管针线作为缝合材料作胆肠端侧一层、间断、外翻缝合,吻合口内酌情留置引流管。2. 结果本组54例患者行胆肠吻合口重建术后早期恢复良好,无胆漏、膈下脓肿、大出血等严重并发症,术后肝功能逐步恢复。3例患者术后切口脂肪液化,经换药等处理后愈合。22例患者术后带有T管,胆汁引流通畅,平均约450ml/天,术后10天左右开始逐步夹闭,3个月左右行T管造影后拔除。远期疗效评价标准:优是指患者无腹痛、畏寒发热、黄疸等症状,恢复正常的工作和生活;良是指患者偶有上述表现,经一般抗炎等治疗后能缓解,基本能维持工作和生活;差是指患者仍反复出现腹痛、畏寒发热、黄疸等症状,肝功能损害加重,不能维持正常工作和生活[3]。本组有45例患者获得随访1~12年,平均4.5年,按以上疗效评价标准,31例为优,14例为良,效果较为满意。3. 讨论3.1 胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的原因3.1.1手术时机:胆道损伤发生后,第一次修复手术至关重要,如果不成功,必将增加再次手术的难度[4]。在胆道损伤发生时,胆管往往是不扩张的,直径多在4~6mm左右,且胆管的壁也很薄,在1mm左右,如果此时行胆肠内引流术,手术操作的难度较大,术后易发生吻合口漏,远期发生吻合口狭窄的可能性也较大。本组有18例患者既往就是在这种手术条件不具备的情况下勉强施行了胆肠内引流术,术后3个月左右就出现腹痛、畏寒发热、黄疸等梗阻性胆管炎表现,经影像学检查证实为胆肠吻合口狭窄。因此,在胆管直径较小、壁薄时,选择胆肠内引流术应十分慎重。根据胆管缺损的情况,小于2cm时可行胆管端-端吻合或其它类型的修复手术;大于2cm时可用口径适宜的硅胶管置入胆管近端断端内,妥善固定,然后将其引出腹壁,将胆汁外引流。待引流管的窦道形成后,逐步夹闭引流管,使胆道被动扩张,为后期胆道修复手术创造条件。胆道损伤发生后,易发生胆漏,大量胆汁积聚在腹腔内,容易形成胆汁性腹膜炎。本组有10例患者在这种情况下施行了胆肠内引流术,结果无一例外出现吻合口狭窄。高志清等报道一例在胆汁性腹膜炎的情况下行胆肠内引流术,术后因感染无法控制而造成患者死亡[5]。此时手术干预的目的是清除胆汁,通畅引流,控制感染,待3个月左右腹腔内感染得到控制,肝下间隙无残余脓肿,患者一般状况得到改善,再考虑行确定性的胆道修复手术。3.1.2 手术技术:用胆肠内引流术作为胆道损伤的修复方式是一项复杂的大手术,对术者有较高的技术要求[6]。常见的技术失误有:①缝合材料选择不当:本组既往有8例是用4号或7号普通丝线缝合[7],再次手术时发现线结周围瘢痕增生较为明显,导致吻合口狭窄。②缝合过密或过松:过密使组织缺血坏死,过松则会漏胆汁,二者均可加重局部炎症反应而导致吻合口狭窄。③缝合方法错误:本组既往有4例是作的胆肠内翻缝合,均发生了狭窄,再次手术中可见一圈线结位于吻合口内,其中2例以线结为中心形成了许多直径约0.5cm的结石,即“吻合口帘”。④胆管或肠管血运障碍:胆道热损伤后组织因血运受阻易发生坏死,有时难以辨认;桥袢空肠动脉结扎不当可造成肠管缺血;吻合口张力过大导致愈合不佳。上述情况造成吻合口缺血是导致狭窄的重要原因。⑤胆肠吻合口内引流管放置不当:引流管没有放到吻合口以上的胆管内,不能起到支撑和引流的作用;引流管没有妥善固定,术后早期易脱落而形成胆漏。本组既往有6例患者起支撑作用的胆道引流管在术后不到一个月即脱落或被拔除,造成了远期吻合口狭窄。⑥遗漏重要的胆管:高位胆道损伤发生后,肝门部可能形成2~4个胆管断端,再手术时需将邻近的胆管断端进行拼合整形,再与空肠进行吻合。本组有2例在既往的手术中将右肝后叶胆管遗漏,未与空肠进行吻合,术后形成胆漏、腹腔内感染,最后造成吻合口狭窄。3.1.3 手术方式:胆肠内引流术包括胆管空肠 Roux-en-Y 型吻合术、胆管空肠 Warren 吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术等[8],其中胆管空肠Roux-en-Y 型吻合术是最为常用的术式。胆管空肠吻合有端-端和端-侧两种方式,王毅等认为胆管断端直径大于2 cm,选用无损伤缝线连续端端吻合;胆管断端直径小于2 cm,选择胆管空肠端侧吻合[9]。但在本组患者中,既往有6例胆管空肠端-端吻合术后出现了吻合口狭窄,因此我们认为这个观点值得探讨。由于空肠环形肌的存在,胆肠端-端吻合术后吻合口有收缩的趋势,久而久之易发生狭窄。因此,我们认为胆肠端-侧吻合可能更为合适。3.2 胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的处理胆道损伤后经历不成功的修复手术,对患者来说是双重的痛苦,对医师来说是更大的挑战。因此,这种再次的胆道修复手术最好在胆道外科专科由经验丰富的医师主刀施行,力求提高手术的成功率。3.2.1手术时机:胆道损伤(特别是医源性胆道损伤)发生后,主刀医师、患者及家属均处于焦虑状态,都希望尽早进行修复手术。但是,如果在手术条件不具备时贸然施行胆肠内引流术,可能因手术失败而带来更加棘手的局面。因此,应根据患者的具体情况选择恰当的手术时机和方式,必要时可分期手术。按我院处理胆道损伤的经验,我们认为胆肠内引流术的较为恰当的时机是:①肝功能尚未发生不可逆的损害;②肝门部胆管周围无脓肿形成;③损伤平面以上胆管扩张,直径达0.8cm以上。3.2.2手术方式:胆肠吻合口狭窄的修复和重建是这类患者的手术方式。在本组病例中,我们采用了胆管空肠端—侧吻合的肝胆管盆式胆肠Roux-en-Y内引流术,疗效较为满意。3.2.3 术前准备的要点:①术前获得患者完整、清晰的胆道影像是手术成功的基础,以高质量的MRCP为首选。如果行PTC检查,要特别注意可能只有一部分胆管显影,必要时需行多点穿刺,在B超引导下可提高穿刺的成功率。②控制感染,改善患者一般状况。对于长期带胆道引流管或有厌氧菌感染证据的患者,术前可行高压氧治疗,减少术后厌氧菌感染的发生。③大多数患者有多次胆道手术史,腹腔内粘连严重,术前需备血,作肠道准备。④准备好精细的缝合材料和术中B超、胆道造影等设备。3.2.4 手术技术的要点:根据我院的操作习惯,以下方面需引起重视:①采用全身麻醉,确保良好的镇痛和肌松效果;②选择宽大的切口,配合全腹自动牵开器,达到良好的显露;③充分游离肝脏,显露肝下间隙;④循桥袢空肠或胆道引流管寻找狭窄的胆肠吻合口,灵活运用“边切、边缝、边扎、边牵、穿刺、引导”等手段,借助术中B超、胆道造影等设备,将狭窄的吻合口沿胆管走行的方向逐步切开,清除胆管内的结石、线头、钛夹等异物,确认每支胆管的走行方向,并与术前的胆道影像进行对应,确保没有遗漏重要的胆管,特别是右肝后叶胆管;⑤因使用电刀产生焦痂可能导致胆管组织缺血,胆管的切开宜用尖刀或剪刀等锐性器械;⑥在有多个胆管断端存在的情况下,可将邻近的胆管断端拼合成“肝胆管盆”。缝合时选用5-0无损伤血管缝线[10],按“外进外出”的原则,将线结打在胆管腔外,确保胆管内壁光滑。针距和边距均为2~3mm,打结时松紧适宜,保障胆管血运良好;⑦如果胆管断端相距较远而无法拼合,则必须将每支胆管分别与空肠进行吻合[11];⑧肝胆管盆与空肠的吻合采用端—侧吻合的方式,用5-0的优质无损伤血管针线作为缝合材料,作“一层、间断、外翻”缝合,线结打在吻合口外,保持吻合口内壁光滑,针距和边距均为3~4mm左右;⑨确保桥袢空肠血运良好,胆肠吻合口无扭曲、张力适宜,桥袢空肠与近端空肠吻合口顺位,无“反接”;⑩如果吻合口较为宽大,直径达2cm以上,吻合技术精良,吻合口内可不留置引流管。较细小的胆肠吻合口内宜置入材质优良的引流管,其一侧横臂要放置到吻合平面以上,方能达到较好的支撑和引流的目的。直臂从距吻合口10cm左右的桥袢空肠引出,双荷包缝合妥善固定,从腹壁顺位引出。3.2.5 术后处理的要点:①合理使用抗生素,预防术后感染;②加强支持治疗;③仔细观察患者的腹部体征和引流情况,及时发现和处理胆漏、出血等并发症;④做好宣教工作,嘱患者保护好胆道引流管,防止引流管意外脱落。详细告知患者带管的具体时间、如何进行胆道冲洗及造影、如何安全地拔管等注意事项,带管时间为3-6个月;⑤对患者进行长期随访。参考文献[1] 易为民,田秉璋,杨平洲,等. 医源性胆道损伤手术修复方式的探讨[J] .中华普通外科杂志,2005,20(2):73-75[2] 吴金术,主编. 临床胆石病学.第1版. 长沙:湖南科技出版社,1998.413-414[3] 吴金术,主编. 医源性胆道损伤诊治与防范. 第1版.北京:科学技术文献出版社,2010.14-15[4] 刘永雄. 医源性胆管损伤防治的再思考、再认识[J] .中华肝胆外科杂志,2005,11(3):145-147[5] 高志清,付由池,刘卫辉. 医源性胆管损伤致患者死亡8例分析[J] .中华普外科手术学杂志(电子版),2011,4,(4):412-416[6] Stewart L, Way LW. 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易为民 蒋波 吴金术湖南省人民医院 肝胆一科(胆道外科)[摘要] 目的 探讨医源性右肝后叶胆管损伤的处理经验。 方法 回顾性分析35例医源性右肝后叶胆管损伤患者的临床资料。 结果 35例患者按损伤原因分为3类,即Ⅰ类:右肝后叶胆管刺伤或裂伤;Ⅱ类:热损伤(电灼伤);Ⅲ类:结扎横断伤。根据损伤原因、伤后发现时机和损伤程度采取相应的手术方式,取得了较好的效果。 结论 在优良的胆道外科技术的保证下,灵活选择适合于患者的手术方式,才可能取得良好的疗效。[关键词] 胆管/损伤;医源性疾病;胆囊切除术/副作用;右肝后叶胆管The management of iatrogenic right posterior bile duct injury YI Weimin, JIANG Bo, WU Jinshu. Department of Hepatobiliary Surgery NO:1(Bile duct surgery),Hunan Hepatobiliary Hospital, Changsha 410005,P.R.China Abstract To investigate the treatment experiences of iatrogenic right posterior bile duct injury. Methods The clinical data of 35 patients with iatrogenic right posterior bile duct injury were retrospectively analyzed. Results 35 patients were divided into 3 groups by injury reason: Ⅰ:stab or lacerated wound on right posterior bile duct;Ⅱ:heat injury(electric injury);Ⅲ: ligature or transect injury. Patients were treated by operation on the basis of injury reason, the time of the injury was found and the level of injury. The outcomes of these patients were good. Conclusions With good bile duct surgery expertise, the patients could be treated by a variety of methods with a satisfactory results.[Key words] Bile duct/Injury;Iatrogenic disease; Cholecystectomy/adverse reaction; Right posterior bile duct医源性胆道损伤是胆道外科的常见手术并发症,发生后如果处理不当,可能须行多次手术修复,给患者、家属、医师及医院带来灾难性的后果[1]。随着腹腔镜胆囊切除术的普及,医源性右肝后叶胆管损伤的发病率有上升的趋势。我院从1990年5月至2008年5月共收治医源性右肝后叶胆管损伤35例,经积极治疗均治愈。 1、临床资料:本组35例患者中,本院患者15例,外院转诊20例;男性14例,女性21例;年龄20~65岁(41.5±6.5岁)。术前诊断为结石性胆囊炎28例,结石性胆囊炎伴胆总管结石4例,胆囊息肉3例。手术方式:腹腔镜胆囊切除术25例,开腹胆囊切除术6例,开腹胆囊切除+胆总管探查术4例。术中发现8例,表现为术后临床表现主要是胆漏和胆汁性腹膜炎,本组27例术后发现者均出现胆漏,发现胆漏的时间在术后1~15天,胆漏量为600~5000ml,有15例患者出现腹痛、腹肌紧张、腹部疼痛等较典型的胆汁腔腹膜炎表现。另12例患者则主要表现为腹胀、呈进行性加重,无明显腹痛、腹肌紧张等表现。27例患者经B超、CT等影像学检查均发现腹腔内有液体积聚。根据致伤原因,本组右肝后叶胆管损伤分类三类[2],即Ⅰ类:右肝后叶胆管刺伤或裂伤6例;Ⅱ类:热损伤(电灼伤)15例;Ⅲ类:结扎横断伤14例(图1)。 图1 右肝后叶胆管损伤的分类Ⅰ类:右肝后叶胆管刺伤或裂伤 Ⅱ类:热损伤(电灼伤) Ⅲ类:结扎横断伤 2、结果:本组Ⅰ类损伤6例,术中发现2例,其中1例仅在局部用普通圆针丝线修补,未作支撑引流,术后第10天患者出现胆漏,腹腔内积聚2000ml胆汁,再次开腹放置12号T管支撑右肝后叶胆管,用0/5无损伤丝线修补而治愈。另1例术中发现后即用0/5无损伤线修补,输尿管导管支撑右肝后叶胆管而治愈。4例术后发现的患者分别于术后第1、2、3、5天再次手术探查,发现腹腔内积聚600~3000ml胆汁,吸净后用大量生理盐水、3%双氧水,1:10稀释络合碘液冲洗腹腔,减少术后腹腔内感染的发生。用含50%葡萄糖液体的盐水垫湿敷右肝下间隙以减轻组织水肿,找到右肝后叶胆管损伤处后,打开胆总管,将输尿管导管或12号T管横臂从胆总管置入右肝后叶胆管损伤处以远,用0/5或更精细的血管缝合线间断缝合关闭损伤处胆管,注水测试无渗漏后再用大网膜或医用生物胶覆盖,在肝下间隙置管引流,胆道引流管术后支撑9个月~1年。此4例患者经上述处理后术后恢复良好。本组Ⅱ类损伤15例,术中均未发现,术后均出现胆漏,分别于术后第5~15天再次手术检查,发现右肝后叶胆管灼伤处均已穿孔。依上述方法处理完胆汁性腹膜炎以后,清除胆管灼伤处失活的组织,10例患者右肝后叶胆管损伤范围较大,超过管径的1/2,直接缝合易造成后期胆管狭窄,故采用右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合,吻合口内置支撑管引流,术后恢复顺利。2例患者采用肝圆韧带修补缺损的右肝后叶胆管,获得满意疗效。另3例患者因右肝后叶胆管缺损范围过大,无法用上述方法进行修补或吻合,故在找到右肝后叶胆管后,将管径适当的硅胶管或输尿管导管置入右肝后叶胆管管腔内,妥善固定,将导管外引流,术后3个月左右夹闭该引流管,待右肝后叶胆管扩张至0.6cm左右,再行胆肠Roux-Y内引流术,取得较满意的疗效。本组Ⅲ类损伤14例,术中发现6例,均为横断伤,即时行右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术,术后恢复良好。另8例分别于术后3~8天再次手术检查,发现3例为横断伤,行右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术,效果良好。另5例为右肝后叶胆管损伤后缺损范围较大,只能采用前述方法先置管引流,后期再进行胆肠内引流术,效果满意。 3讨论3.1医源性右肝后叶胆管损伤的原因 临床上右肝后叶胆管的变异是比较常见的,我院经过长期的临床研究,发现其表现为右肝前叶胆管与副胆管汇合形成“副肝总管”,右肝后叶胆管在肝外与副肝总管汇合形成肝总管,可分为三种类型,即Ⅰ型:胆囊管开口于胆总管,右肝后叶胆管在胆囊管开口近端汇入副肝总管;Ⅱ型:胆囊管开口于右肝后叶胆管或右肝后叶胆管开口于胆囊颈部;Ⅲ型:胆囊管开口于肝总管,右肝后叶胆管在胆囊管汇合处以远汇入胆总管,其中Ⅱ型最为常见,约占40%(图2)[3]。术者如果对这些解剖变异不熟悉,在术中就容易造成损伤。在急性胆囊炎,胆囊囊壶腹部高度水肿充血等情况下,对异常的解剖辨别更加困难,增加了手术的风险。本组有16例右肝后叶胆管损伤是在胆囊炎症明显,解剖关系不清的情况下发生的。在腹腔镜胆囊切除手术中,解剖胆囊三角时应谨慎地使用电刀,紧贴胆囊壶腹进行解剖,小块短促地烧灼组织,避免大块烧灼组织而形成右肝后叶胆管热损伤。在解剖关系辩别有困难时不要轻易切断管道样结构。避免医源性右肝后叶胆管损伤的基本原则是术者必须具有高度的责任感和丰富的胆道外科经验,严格遵循“辩-切-辩”三字原则。图2 右肝后叶胆管的变异Ⅰ型:胆囊管开口于胆总管,右肝后叶胆管在胆囊管开口近端汇入副肝总管;Ⅱ型:胆囊管开口于右肝后叶胆管或右肝后叶胆管开口于胆囊颈部;Ⅲ型:胆囊管开口于肝总管,右肝后叶胆管在胆囊管汇合处以远汇入胆总管。3.2右肝后叶胆管损伤的临床表现术中在切除胆囊过程中如发现胆囊三角有胆汁渗漏,应引起术者高度重视,仔细寻找胆漏的原因,以期尽早发现右肝后叶胆管的损伤。术后患者如出现腹痛、腹胀、腹膜炎等表现,应警惕胆漏的存在,及时进行影像检查,必要时可在B超引导下进行腹腔穿刺,如能抽得胆汁,则对诊断有决定性的价值。胆管热损伤后胆漏出现往往较迟,临床上应注意鉴别。特别值得提出的是我们发现有约34.3%(12/35)的患者主要表现为腹胀进行加重,而无明显腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现,但患者腹腔内胆汁积聚达1500~5000ml,我们称之为非典型性胆汁性腹膜炎[4],临床上须防止被患者较轻的症状和体征所蒙蔽。3.3右肝后叶胆管损伤的处理根据损伤的类型和修复手术时间的不同,应采用相应的手术方法。右肝后叶胆管刺伤或裂伤,范围小于管径1/2的,可直接缝合胆管损伤处,右肝后叶胆管内置管支撑。其技术要领有:①选用0/5或更精细的血管缝线进行缝合,防止术后由针眼渗漏胆汁[5];②直视下间断缝合损伤处,吻合完毕后仔细检查是否有胆漏及胆管壁缺血;③选用12号T管或输尿管导管作为支撑材料,其一端应置入右肝后叶胆管内并达到胆管修复处以远,另一端从胆总管引出;④支撑时间9~12个月,拔管过早易致胆管狭窄。本组有一例术中发现胆管损伤后用普通丝线进行缝合,结果术后发生胆漏而不得不再次进行修复手术,用0/5无损伤线修复胆管治愈,教训十分深刻。 胆管热损伤发生后,在修复时应清除灼伤处失活的胆管壁,导致损伤范围较大,加之右肝后叶胆管本身直径仅为3mm左右,直接缝合易造成术后胆管狭窄。因此,对于此类损伤和右肝后叶胆管横断伤可采用右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术或肝圆韧带修复术。这类手术的优点在于维持了正常的胆道生理通道,但技术要求较高,其要领有:①选用精细的血管缝合针线;②吻合口张力不能过大;③可采用间断缝合或后壁连续缝合、前壁间断缝合的方法;④吻合口内置支撑管引流,从胆总管引出;⑤支撑时间9~12个月。本组21例患者采用以上方法进行修复手术,效果良好。 如胆管损伤范围较大或右肝后叶胆管被切除无法与副肝管行端—侧吻合术,患者又有大量胆汁渗漏或合并腹腔内较严重的感染,则修复手术须分二期进行。一期手术进腹后先清除腹腔内的胆汁和感染坏死的组织,将全部的空肠和回肠拉出至腹腔外,用大量生理盐水、3%双氧水和1:10络合碘液清洗腹腔,减少炎症因子和毒素的吸收,可有效地防止术后形成腹腔内脓肿。然后用含50%葡萄糖液的盐水垫湿敷右肝下间隙,减轻组织水肿,方便手术操作。在找到右肝后叶胆管断端后,根据其直径置入相应大小的硅胶管或输尿管导管,妥善固定后引出腹壁。打开胆总管,置入T管。在右肝下间隙置橡皮管引流,完成一期手术。术后3-6个月可夹闭右肝后叶胆管引流管,使其扩张,待右肝后叶胆管扩张至0.6-0.8cm,右肝下间隙无脓肿存在时,可行二期修复手术,术式为右肝后叶胆管空肠Roux-Y内引流术。手术要点:①用3-0无损伤线作缝合材料;②作胆管—空肠端侧吻合,避免行端—端吻合而致术后吻合口狭窄;③作胆肠一层间断外翻缝合,线结打在吻合口外,保持吻合口内壁光滑,避免形成“吻合口帘”;④吻合口无扭曲,张力适当;⑤吻合口内置T管引流,一侧横臂达吻合口以远的右肝后叶胆管内,直臂从桥袢空肠引出,术后带管3个月左右;⑥作桥袢空肠与近端空肠同步缝合10cm,减少术后返流性胆管炎的发生[6]。本组8例患者经上述二期手术处理后效果良好。参考文献[1] 黄志强. 医源性胆管损伤.老问题,新意义[J] 中国实用外科杂志,1999,19(8):451-454.[2] 吴金术,毛先海,廖春红,等. 101例医源性胆管损伤的临床分析[J] 中华肝胆外科杂志,2001,7(10):606-608.[3] 陈梅福,吴金术,成伟,等. 肝外型右肝管变异与医源性胆管损伤[J] 中国普通外科杂志,2007,16(2):154-156.[4] 吴金术,毛先海,杨尽晖,等. 右肝管缺如与医源性胆管损伤[J] 中华肝胆外科杂志,2003,9(12):733-735.[5] 罗澜云,沈文律.兔胆管损伤后一期修补逢线粗细的选择[J] 华西医学,1997,12,96-101.[6] 易为民,田秉璋,杨平洲,等. 医源性胆道损伤手术修复方式的探讨[J] 中华普通外科杂志,2005,20(2):73-75.
胆囊是人身体里储存胆汁的场所,不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来,并加以浓缩,在进食的时候,胆囊通过自身的收缩,将浓缩的胆汁排入十二指肠,以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时,人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时,胆汁将持续进入十二指肠,而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化,会导致消化不良的症状出现,如腹部不适、腹胀、腹泻等。手术切除胆囊后,患者经过一段时间的调整恢复,可以获得自身的调节代偿,即通过胆管的代偿性扩张,有效地维持机体的正常生理功能。此时人体的消化功能相对减弱,因此,胆囊切除手术后的病员,家庭护理上要注意以下几点:1)饮食指导选择易消化的食物。手术后近期,尽量减少脂肪及胆固醇的摄入,不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等,如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物,以满足人体新陈代谢的需要,如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物,如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯,并且要做到少量多餐,以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右,随着时间的推移,胆总管逐渐扩张,会部分替代胆囊的作用,消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。2)恢复正常饮食,宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构,忌食脑、肝、肾及油炸食物,更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能,或造成胆管结石。3)注意心理卫生,经常保持情绪稳定,乐观豁达,避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生,以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱,影响胆管代偿功能的恢复。4)适当参加体育锻炼和轻体力劳动,忌长时间坐卧、活动过少,以利肌体功能的恢复。术后两三个月内,可以进行像散步这样的活动,以促进机体的恢复。5)定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊,遇有不适应及时就诊。在医生指导下,服用消炎利胆的药物,如西药消炎利胆片,中药大柴胡汤合金铃子散加减等,并根据不同情况,补充维生素B、C、K等,对保护肝脏、防止出血有重要意义。具体的饮食注意事项:(1) 根据症状和对脂肪的耐受程度,不应过多摄人脂肪,并主张用植物油烹调。(2) 在满足患者需要的基础上,总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重,使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。(3) 限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克,限制动物脂肪及含胆固醇高的食物,如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。(4) 蛋白质应按正常需要量或偏低,以每日供给蛋白质50克~70克为宜,但要选择含脂肪低的蛋白质食品,如脱脂奶、蛋清、海鱼等。(5) 注意维生素摄入,尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充,其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。(6) 忌用刺激性或产气食品,如萝卜、洋葱等,禁烟、酒。(7) 采取少吃多餐,注意多饮水。
一、 疾病概念急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指各种原因导致胰酶被激活后对本器官自身及其周围脏器产生消化作用所引起的急性炎症。二、 病因及发病机制急性胰腺炎有多种致病因素:1、胆道疾病2、过量饮酒 3、十二指肠返流4、创伤因素5、胰腺血循环障碍6、其它饮食因素,感染因素;国内以胆管疾病为主,占50%以上。当胰腺在各种致病因素作用下,其自身消化的防卫作用被减弱,加之胰腺细胞受损,释放出溶酶体水解酶,此酶在细胞内与酶原颗粒接触后激活胰酶,首先胰蛋白酶原被激活,形成以胰蛋白酶,进一步激活磷脂酶、弹性硬蛋白酶和胰血管舒缓素。磷脂酶A使卵磷脂变成具有细胞毒性的溶血卵磷脂,使血管受损、破裂、出血与坏死;胰血管舒缓素可使血中激肽原转变为激肽和缓激肽,使血管扩张,并增加血管通透性、液化作用。消化酶与坏死组织液又可以通过血循环及淋巴管途径输送到全身,引起全身脏器损害,并产生多种并发症和致死原因。三、 临床表现1、腹痛;2、恶心、呕吐、腹胀;3、体征 腹部有压痛、反跳痛与肌紧张等腹膜刺激征;4、休克5、发热6、高血糖和低血钙。四、 保健指导1、注意休息,避免情绪激动,保持良好的精神状态。出院后4~6周,避免重体力劳动和过度疲劳、感冒。2、出现腹痛、腹胀、发热等不适应及时就诊。3、饮食指导 规律饮食、禁暴饮暴食、禁烟、禁酒、降脂。注意少量多餐,进食低脂、易消化、富含维生素的饮食,指导并发糖尿病的病人进行饮食控制,并遵医嘱用药。告知病人饮酒与胰腺炎关系,强调戒酒的重要性,以防复发。
一、疾病概念胆总管结石是指位于胆总管的结石。发病率约为胆石病的20%女性多于男性,我国农村发病率高。二、病因病理胆总管结石可分为原发性和继发性,其中原发性多见。继发性胆总管结石是胆囊或肝内胆管结石排出到胆总管所致。原发性胆总管结石是在胆管内形成的结石,其生成与胆管感染、胆汁淤滞及胆管寄生虫有关。三、临床表现1、腹痛 疼痛位于右上腹或心窝处,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,并向右肩背部发射,伴有恶心、呕吐。慢性期可无症状或仅有上腹部不适。2、寒战、高热 慢性期可偶有发热,急性发作时为寒战、高热,并常伴有腹痛出现,体温可高达40度以上。3、黄疸 黄疸出现时间、严重程度、持续的时间取决于胆总管梗阻的程度。出现皮肤巩膜黄染,小便深黄,大便陶土色。4、休克。四、康复指导1、注意休息,手术后一月内避免剧烈运动;2、合理饮食,在饮食规律方面宜定时定量,少量多餐,不宜过饱。手术后2~3月内避免暴饮暴食,应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食,少量多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣品,戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品,此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补维生素的损失;3、遵医嘱按时复查,带T管出院的患者保持引流管通畅、固定、无菌,定期予以灭滴灵或盐水加庆大霉素冲洗,更换伤口敷料。若黄胆加重、伤口红肿化脓者立即就医;4、养成良好卫生习惯,如饭前便后洗手,不吃生食,蔬菜要洗干净;5、定期服用驱虫药物,成人应每2~3年驱虫一次。
介入治疗简单地说是采用电视监视器高科技设备,通过在人体某一部位开一个小洞,然后用一根导管深入病人体内血管,进行修补、扩充、疏通工作的微创腔内手术治疗。一、介入治疗术前您须配合的内容:1)肝动脉插管是在腹股沟常规消毒后用针头穿刺,就像平时打针一样,治疗创伤性小,所以您要心情平静,呼吸平稳,肌肉放松,这样有利于股动脉穿刺。2)术前洗澡、更衣,避免着凉感冒。3)认真配合护士做好皮肤护理和备皮及碘过敏试验。二、介入治疗术后您须注意的几个方面:1)术后应禁食4~6h,由于药物的副作用,可引起恶心、呕吐等症状,如果出现恶心呕吐等您不必太担心,有必要时护士会遵医嘱给您用药减轻您的不适。2)术后体温在38.5℃以下,您不要紧张,一般5~7天自行消退。如果体温在38.5℃以上高热不退,护士会遵医嘱给您相应的处理降低体温。3)术后取平卧位,严格卧床24h,插管处用砂袋压迫6h,避免插管下肢弯曲,避免过早下床活动,防止包扎敷料移位。4)术后吸氧24小时,以减少灌注药物对心脏的毒性损害。5)饮食宜清淡,少量多餐,加强口腔护理,减少不良刺激,促进毒素排泄。 6)注意休息。
肝胆管结石的健康教育一、疾病概念肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石,所以,又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在,但也有单纯的肝内胆管结石,又称真性肝内结石症。二、病因病理肝胆管结石的发病原因是胆管感染、胆管寄生虫、胆汁淤滞。结石的性质大多为含有较多量胆红素钙的色素性混合结石,结石形成后引起的病理改变主要是胆管梗阻和感染。胆管梗阻可引起胆管胆汁淤滞、胆管扩张、胆汁性肝硬化,胆管内炎症累及肝实质可引起肝脓肿、肝萎缩,胆石长期刺激和慢性炎症可并发胆管癌或肝癌,结石落入胆总管可引起胆总管结石的临床表现。三、临床表现1、当肝内胆管结石合并胆总管结石时,其临床表现与胆总管结石相似。2、肝区和胸、背部胀痛不适。3、发生梗阻时可出现寒颤、高热。4、发生肝脓肿、胆管出血、肝癌、胆管癌。5、体征 肝呈不对称形肿大,肝区压痛、叩击痛。6、CT 能清楚地显示结石肝内胆管扩张及肝实质的病变。四、康复指导1、注意休息,手术后一月内避免剧烈运动。2、指导合理饮食,在饮食规律方面宜定时定量,少量多餐,不宜过饱。手术后2~3月内避免暴饮暴食,应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食,少量多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣品,戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品,此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补维生素的损失。3、合理用药 讲解用药的重要性,指导按时、按量用药。4、交待复查时间和重要性,带T管出院的患者保持引流管通畅、固定、无菌,定期予以灭滴灵或盐水加庆大霉素冲洗,更换伤口敷料。若黄胆加重、伤口红肿化脓者立即就医。5、养成良好卫生习惯,如饭前便后洗手,不吃生食,蔬菜要洗干净。6、定期服用驱虫药物,成人应每2~3年驱虫一次。
湖南省人民医院肝胆外科 易为民 蒋波 周海兰 吴金术湖南长沙 410005[摘要] 目的 探讨肝胆管结石合并支气管胆瘘的诊治方法。 方法 回顾性分析我科10年来35例患者的临床资料。 结果 全组均行手术治疗,修补膈肌瘘口,行肝叶切除22例,胆管梗阻狭窄切开整形13例。胆总管T管支撑引流19例,肝断面胆管空肠内引流3例,肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术13例。术后支气管胆瘘无复发,肝内胆管结石残留4例。 结论 患者咯出极苦的黄色脓痰是较为典型的临床特征;解除胆管梗阻,建立通畅引流是手术治疗的关键。[关键词] 肝胆管结石; 支气管胆瘘Diagnosis and treatment of hepalith combine bronchobiliary fistula in 35 cases. YI Wei-min, JIANG-Bo, ZHOU Hai-lan, WU Jin-shu. Department of Hepatobiliary Surgery, Hunan Province People’s Hospital, Changsha 410005, P.R.China[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of hepalith combine bronchobiliary fistula. Methods The data of 35 patients during ten years in our Department was retrospective analysed. Results Operation were performed in all patients. The fistula of diaphragm was repaired. Hepatolobectomy were performed in 22 cases, obstructive bile duct incision and plastic operation in 13 cases. T-tube drainage in common bile duct were performed in 19 cases, hepaticojejunostomy in 3 cases and Roux-en-Y hepatic duct basin hepatojejunostomy in 13 cases. Bronchobiliary fistula did not recurrent in all patients, but 4 patients have rudimentary hepalith. Conclusions The patients expectorated bitter taste yellowish purulent sputum was the clinical features of this disease. To remove the obstruction of bile duct and rebuild unobstructed drainage was the committed step of the operation.[Key words] Hepalith; Bronchobiliary fistula肝胆管结石合并支气管胆瘘是肝胆管结石的一种较为少见的并发症,患者病程较久,既往可能因肝胆管结石有一次甚至多次胆道手术史,诊治较为困难[1]。2000年1月至2010年3月我科诊治肝胆管结石患者3625例,合并支气管胆瘘者35例(0.97%),均经过手术治疗,取得了较好的疗效,现报告如下。资料与方法1. 一般资料:本组35例中,男14例,女21例,年龄32~65岁,平均55岁。肝胆管结石的病程10~45年,平均33年。既往无胆道手术史者3例,有1次胆道手术史者12例,2次者15例,3次及以上者5例。支气管胆瘘发生在右下肺28例,左下肺7例。患者临床表现为反复发作的腹痛、畏寒发热和黄疸,合并有咳嗽,咯出黄色极苦的痰,咯黄痰量可达300ml/d,咯出较多的黄痰后症状可减轻。肺部听诊多可在下肺闻及湿啰音。通过影像学检查了解肝胆管结石的分布、胆管狭窄、胆道变异和并发症等情况,还可以明确支气管胆瘘的部位。2. 手术处理:35例患者均采用全麻,进腹后仔细行肝膈之间粘连的分离,清除膈下脓肿,修补膈肌瘘口。行病灶肝切除22例,其中右半肝切除8例,右肝前叶部分切除3例,右肝后叶切除4例,左半肝切除4例,左肝外叶切除3例。胆管梗阻狭窄切开整形13例。肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术13例,胆总管T管支撑引流19例,肝断面胆管空肠内引流3例。肝膈之间留置多孔橡胶管或双套管引流。3. 术后处理:术后予加强抗炎、营养支持、维持水电解质平衡的处理,给予雾化吸入,鼓励患者咳嗽排痰,预防肺部感染,促进呼吸功能恢复。保持胆道和腹腔引流管通畅,严密观测引流物的颜色、数量和性质,防治胆道出血和胆漏等并发症。结果本组患者术后咳嗽、咳痰明显减轻,痰液中不含胆汁。胆汁引流量300~600ml/天,有3例患者在手术后7-10天时发现胆汁中含有少量带状血凝块,经凝血酶胆道冲洗等处理后出血停止。全组无胆漏、腹腔内出血、膈下脓肿等近期并发症。术后4例患者失访,其余31例患者随访1~10年,无支气管胆瘘复发,有4例患者仍有腹痛和畏寒发热等表现,经影像学检查发现肝内胆管仍有结石残留,其余患者无特殊不适,疗效满意。讨论肝胆管结石合并支气管胆瘘患者病程长,病情复杂,在诊治过程中需要肝胆外科、呼吸内科、麻醉科和外科ICU等相关科室密切配合。1. 病因和发病机制在肝胆管结石患者的病程中,胆管结石、狭窄、炎症互为因果。在感染较为严重时,胆管内压力增高,胆管向肝表面破溃而形成膈下脓肿,进一步发展后脓肿可穿破膈肌而波及下肺部,最终与支气管穿通而形成支气管胆瘘。患者咯出较多极苦的黄色脓痰是其较为典型的临床特征[2]。本组患者均有上述表现。2. 术前准备术前影像学检查重点了解肝胆管结石的分布、胆管狭窄、变异和并发症情况,膈下有无脓肿形成。有22例患者经PTC或T管造影等检查发现支气管显影。肝胆管结石合并支气管胆瘘的患者病程长,本组35例中32例有胆道手术史,胆道感染反复发作,形成支气管胆瘘后肺部感染也较为严重。因此,术前予雾化吸入,帮助患者咳嗽排痰,留取胆汁、痰液作细菌培养和药敏试验,选取敏感抗生素控制感染。14例患者带T管或PTCD管时间超过1个月,予10天左右高压氧治疗,控制厌氧菌感染。8例患者术前检查发现膈下脓肿形成,经B超引导下行脓肿穿刺引流成功,患者发热等症状缓解,感染得到控制。术前请呼吸内科和麻醉科会诊,作肺功能检查和动脉血气分析,评估肺部感染对麻醉和手术的影响。多数患者营养状况较差,予肠外或肠内营养支持。考虑到患者多有胆道手术史,腹腔内粘连较为严重,术前予肠道准备并备血。3. 手术要点3. 1 本组患者均采用全麻,用双腔气管导管进行气管插管,避免患侧支气管内的胆汁、脓液阻塞气道而造成窒息。患侧肺在拔气管导管前行支气管灌洗,减轻术后支气管炎症。如果患侧支气管炎症较为严重,术中可采用健侧单肺通气。术中严密监测动脉血氧饱和度,必要时作血气分析。经上述处理本组患者术中呼吸情况稳定。3. 2 本组患者采用上腹部反L形或倒T形切口,配合全腹自动牵开器,充分显露肝脏。仔细分离肝脏面和膈面的粘连,如在分离过程中失血较多,可先游离肝十二指肠韧带,暂时阻断第一肝门,可减少失血。肝膈之间的脓肿要彻底清除,并用稀释络合碘反复冲洗。找到膈肌的瘘口后,用不吸收线妥善缝合修补。因腹部病变处理后支气管炎症将逐渐好转,不必开胸进行支气管修补,胸腔不必放置引流管[3]。3. 3由于形成支气管胆漏的根本原因是胆管梗阻和感染,手术治疗的关键在于解除胆管梗阻,建立通畅引流。根据肝胆管结石的治疗原则[4],切除病灶肝能达到清除结石、解除胆管梗阻和狭窄、减少结石复发的目的,是较为理想的术式[5],因此,本组有22例患者施行了不同类型的肝叶切除术,效果良好。需要指出的是,胆管切断平面应在狭窄梗阻处以远,才能达到解除梗阻的作用。切肝过程中可灵活运用第一肝门阻断、半肝入肝血流阻断等技术,用钳夹法或双极电凝、超声吸引刀(CUSA)等方法离断肝组织,肝断面彻底止血,胆管断端仔细结扎或缝扎,断面可用止血纱布或创面封闭胶覆盖,减少术后出血和胆漏的发生。病灶肝切除后探查胆道通畅19例,置T管引流;另3例患者由于多次胆道手术及感染,肝门部形成致密粘连,无法分离出肝外胆道,遂将肝断面胆管与空肠作胆肠内引流。本组另13例患者合并肝肥大-萎缩征[6],梗阻的胆管位于肥大的肝叶内,如切除肥大的肝叶可导致术后肝功能不全,危及到患者生命,因此只能放弃肝切除术,采用经肝门作梗阻胆管切开整形,清除结石,解除梗阻,而后作肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术,术后4例患者肝内胆管残留结石,其余疗效尚满意。肝膈之间置多孔橡胶管或双套管引流。4. 术后管理要点术后留置外科ICU,严密观测呼吸频率和幅度、血氧饱和度、血气分析等指标,予翻身、拍背,帮助患者排痰,保持呼吸道通畅。观察胆道和膈下引流液颜色、数量和性状,及时发现和处理术后出血和胆漏等并发症。参考文献[1] 肖广发,李宜雄.支气管胆瘘-附6例报告.中国现代医学杂志,2002,18:92~93[2] Altorio RA , McAIlister JD , Sestric GB , et al. Hepatopulmonary fistula: treatment with biliary metallic endoprosthesis. Am J Gastroenterol , 1992 ;87(6) : 784~786[3] 卢盛祁,姚育修.支气管胆瘘-附5例分析.肝胆外科杂志,1994,2(1)48~49[4] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的的外科治疗(40年回顾).中国实用外科杂志,1997,17(3):140-144.[5] 黄志强.胆管外科近年来的发展[J].中华普通外科杂志,1998,13(3):131~133.[6] 吴金术,蒋波,易为民,等.肝胆管结石合并肝肥大-萎缩征的诊治(附262例报告).肝胆外科杂志,2003,11(1)36~38